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家庭医生式服务 当前位置:首页 >> 中心概况 >> 创新模式 >> 家庭医生式服务

一、家庭责任医生签约基本框架

1、中心建立以家庭医生服务团队模式下实施“家庭医生”为特点的模式,组成九支家庭医生服务团队,确保团队主要成员具有全科培训证书、执业证书,其中每支团队组长为中心骨干。

2、实行“分片包干,网络化管理,团队合作,责任到人”的家庭医生责任制,以“契约式”形式促进家庭医生服务团队运用现代医学模式主动服务、上门服务、与辖区居民建立健康稳固的健康服务合作关系。

3、中心成立实施家庭医生责任制项目工作领导小组、考核小组,协调和组织实施,负责方案制订,开展工作督导和评估考核等工作。

4、中心防保组、医疗组、护理组负责对全科团队人员进行业务培训,包括工作流程、沟通技巧、文明礼貌用语等。同时实行团队组长定期沟通会,总结、通报、交流项目工作,确保重点工作按期高质量完成任务。

5、团队长是团队服务工作的第一负责人,由中心选派业务熟练、责任心强、具有执业资格的全科医生、社区护士及公卫医生、医药技共5人组成一个家庭医生服务团队,中心根据所辖范围人口数组建九支团队,实施网络化管理,社区分片包干,逐步与包干片区的居民签订家庭健康服务合同,确保提供合同范围内的各项服务工作的质量。

二、家庭责任医生基本制度:

1、建立全科医生、护理、公卫、医药技人员参加的家庭医生团队,推行家庭健康责任制,分片负责、覆盖社区全部家庭;

2、家庭医生团队人员应树立全心全意为人民服务的宗旨,深入家庭服务,实现从医疗服务到预防服务,从技术服务到社区服务,承担家庭健康卫士之责;

3、建立家庭健康档案,熟悉并掌握管辖区域基本情况和社区居民健康状况。根据社区诊断制定不良健康行为的干预措施;

4、家庭医生要发挥团队合作精神,落实建立居民健康档案、健康教育、家庭护理、重点人群管理、慢性病随访和指导、儿童保健、计划免疫、妇女保健、计划生育指导、社区康复和健康体检等工作;

5、团队长要挤挤调动团队成员的积极性,发挥各自技术专长,并做到技术上优势互补、专业上支持配合,及时保质保量完成领导和主管部门交办的其他各项任务。

三、工作措施

1、领导重视,多科合作

家庭医生责任制的实施要求中心各科配合以及相互合作,才能保证该工作的顺利实施。同时加强与村(居)委会沟通,在上门签约过程中要积极争取街道以及居委会的支持,创新工作方法和手段,完成辖区人群的服务签约任务。

2、加强监督与考核   

中心将认真对待服务契约的投诉处理,加强对家庭医生的监管和制订退出机制,同时建立特岗津贴,编制考核标准,采取看资料、上门入户等灵活多样的考核机制。

3、建章立制 

中心要制定团队服务岗位职责,建立各项工作制度,制定考核办法。

4、落实三个“优先”

即优先为老年人、残疾人、长期卧床病人提供上门服务,优先为特殊病人提供家庭病床,优先进行家庭健康指导。

5、做到“四个公示”、实现“四个转变”

做到“四个公示”,即在所辖社区、村(居)委会向社区居民公示社区家庭医生服务团队名单、服务项目、服务时间和联系电话。

实现“四个转变”,即服务对象由个体患者向以家庭为单位转变;服务形式由坐堂医生向走进社区、进入家庭转变;服务内容由单一行医治病向健康教育、预防、保健、康复、医疗和计划生育技术指导等综合服务转变;服务模式由阶段性治疗向连续性服务转变。

四、各团队组成情况

各团队人员组成如下:

第一团队:责任区域:北闸、盐电

团队长:温永友

成员:吴静、倪华、 张明珠、吴晓波;

第二团队:责任区域:盐湾、城北  

团队长:陈定松

成员:乔磊、王镜悦、 姚正东、 蔡万静;

第三团队:责任区域:三英   

团队长:陈风芹

成员:蔡玉峰、王星星、 苏茂、 孙梅;

第四团队:责任区域:袁庄、新丰

团队长:陈风兰 

成员:陆利平、袁玲玲、袁豪、王丝;

第五团队:责任区域:童家沟      

团队长:黄海霞 

成员:俞佳薇、花季梅、吴风琴、陆为英;

第六团队:责任区域:龙桥村      

团队长:王会   

成员:杜沪生、蔡静、吴春桂、单莉莉;

第七团队:责任区域:圩洋村      

团队长:季勇   

成员:袁丹丹、马玉莲、袁友秀、王荣杰;

第八团队:责任区域:新洋居委会 

团队长:王艳  

成员:唐荣、蒯立萍、孙红飞、 孙义梅;

第九团队:责任区域:袁河村      

团队长:卢海芳 

成员:蔡燕燕、周云艳、陈耐宏、董爱荣。

五、具体服务内容

(一)居民与家庭医生签约

家庭医生服务团队每周用于上门服务的时间不得少于两天。要加强与居民的联系和沟通,采取上门随访、家庭病床、预约服务、在线交流等服务方式,与社区居民建立相对固定、和谐的“熟人医疗保健关系”。上门入户、门诊预约开展家庭医生签约服务,并签订服务合同。居民也可以利用网络或电话注册登记,预约服务的居民可以在预约的时间直接到中心享受家庭医生的服务,或由团队医生负责联系上级医院的专家进行咨询、专家门诊等服务。

(二)家庭医生契约服务项目

家庭医生服务团队,要以每个家庭不同特点,不同的家庭周期,积极为签约家庭提供个性化、针对性强的“六位一体”的社区卫生服务,内容主要包括:

(A)签约免费服务项目

1、为签约居民建立家庭和个人健康档案,进行健康状况评估,制订个性化的健康规划;

2、发放健康教育宣传资料,开展健康教育讲座,有针对性地提供健康教育和健康促进服务;

3、对新婚期人群进行健康指导;

4、对孕产妇进行健康管理服务;

5、对0—6岁儿童进行计划免疫预防接种告知;

6、对0—6岁儿童合理喂养、疾病预防、智力发展、人格发育等提供健康指导;

7、学龄儿童与青少年期健康保健指导;

8、对子女离家期的人群进行心理疏导;

9、对更年期人群进行健康保健指导;

10、对空巢期人群进行健康保健指导;

11、对家庭发生重要事件,如结婚、夫妻和解、怀孕、离婚、分居、死亡等,进行健康心理指导;

12、对不良行为习惯干预,如酗酒、吸烟等;

13、对65周岁及以上老年人每年提供一次健康体检和健康管理服务;

14、对高血压和2型糖尿病患者,每年体检一次,每年不少于4次面对面的健康管理服务;

15、对重性精神病患者,每年进行一次体检,每年不少于4次面对面的管理服务;

16、帮助残疾人制定康复计划,指导和督促康复训练;

17、对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导;

18、接受签约家庭成员的电话健康咨询;

19、对在健康管理中发现问题的,及时给予医学指导或双向转诊服务;

20、为签约居民优先提供三级医院转诊服务;

21、为行动不便、确有需要的签约居民,提供上门访视、家庭病床等服务;

22、对家庭成员进行个体化中医体质辨识,开展中医养生保健服务;

23、根据居民健康需求,开展其他适宜基本医疗卫生服务。

(B)个性化服务项目

根据居民健康需求,开展居民需求的个性化服务。

六、工作完成情况

2015年共建立14063份健康档案,建档率23.8 %,签约服务家庭3506户;65岁以上老年人建档人数2608人,健康体检2550人。



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